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两点解答:维生素 B1 注射液为什么不推荐静脉注射?

信息来源:丁香园  作者:惠州市中心人民医院 钟德胜  时间:2017-08-05 浏览: 次 字体大小:   

  53 岁,男性,胃全切除,疑似出现 Wernicke 脑病,医生开具维生素 B1 注射液 100 mg + NS 100 mL iv.d q8 h。静脉配置中心拒绝调配,因为说明书用法用量明确规定:肌内注射,成人重型脚气病,一次 50~100 mg,每天 3 次,症状改善后改口服;小儿重型脚气病,每日 10~25 mg,症状改善后改口服。
 

提问,为什么维生素 B1 注射液不能静脉注射?

  维生素 B1,又叫硫胺(Vitamin B1 or Thiamine),其在体内与焦磷酸结合成辅酸酶。参与糖代谢中丙酮酸和 α 酮戊二酸的氧化脱羧反应,是糖类代谢所必需。缺乏时,氧化受阻形成丙酮酸,乳酸堆积,并影响机体能量供应。在碱性溶液中(尤其加热时)易分解破坏。遇碱性药物(如苯巴比妥钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾)能引起变质。在酸性溶液中较稳定,pH 在 3.5 时可耐受 100℃ 灭菌,在 pH 大于 5 时则逐渐失效(1)

  回答这个问题,我们先来看看药品说明书及参考书是怎么描述的:

  查看国内各大厂家药品说明书,用法均只有肌内注射(2)。不良反应中均提到大剂量肌内注射时,需注意过敏反应,表现为吞咽困难,皮肤瘙痒,面、唇、眼睑浮肿,喘鸣等。注意事项亦提到注射时偶见过敏反应,对于过敏性体质者慎用。

  《新编药物学》亦只提到肌内注射,且不宜静脉注射(1)。同样《中国医师药师临床用药指南》也仅提到对于重型脚气病可肌内注射,症状改善后可改为口服(3)

1. 从稳定性角度考虑:

  根据盐酸硫胺的化学性质,药厂在生产维生素 B1 注射液需将中间产品的 pH 控制在 2.5~4.0,然后 100℃ 灭菌。2015 版《中国药典》亦规定维生素 B1 注射液的 pH 值应为 2.5~4.0(4);《欧洲药典》6.8 规定 2.5% 的盐酸硫胺水溶液的 pH 值应为 2.7~3.3;《马丁代尔药物大典》规定 1% 的盐酸硫胺水溶液的 pH 值应为 2.7~3.4(5)。

  因此,从稳定性角度考虑,维生素 B1 注射液如果静脉注射可能会因为溶媒 pH 的改变,造成盐酸硫胺的分解。

2. 从安全角度考虑:

  不管是药品说明书,还是国内各大参考书均提到维生素 B1 注射液可能会引起过敏反应,个别甚至发生过敏性休克。尽管静脉注射维生素 B1 的过敏反应的发生率尚不清楚,但从 PubMed 的搜索情况来看,鲜有报道(6~11)。《马丁代尔药物大典》中提到硫胺素会引起超敏反应,且主要发生于肠外用药后(5)

  在 1970 年到 1988 年 7 月之间,UK CSM 曾受到 90 份关于注射了含有高剂量 B 族维生素和维生素 C 注射液后出现不良反应的报道,最常见的反应是过敏反应(41 例,包括 2 例死亡),呼吸困难或支气管痉挛(13 例),还有皮疹和面色发红(22 例);其中 78 例反应发生在静脉注射中或者在注射后很快发生,其他 12 例发生在肌内注射后。

  他们推荐肠外治疗只能在必须的前提下,且在治疗过敏反应的设备完全的时候采用。Juel J. et al认为注射维生素 B1 具有很高的安全性,但可能引起过敏或过敏样反应,而且多发生于静脉注射(11)

  因此,肌内注射或许较静脉注射更为安全,但 Wrenn KD. et al 的临床观察认为,对于营养不良的患者来说,静脉注射维生素 B1 似乎和肌内注射一样安全(12)

那究竟能否静脉注射维生素 B1 呢?如果可以,什么时候可以考虑静脉给药?

  《马丁代尔药物大典》提到,硫胺素被用于治疗和预防维生素 B1 缺乏,应首选口服给药(注意:小剂量的硫胺素口服胃肠可以很好的吸收,但是吸收剂量在超过 5 mg 时非常有限),如有需要可以通过肌内注射或静脉内途径给药,静脉注射应不少于 30 min 并缓慢给药(5)。Drewe J. et al 的研究表明,缓慢注射相同剂量的维生素 B1 相对于快速注射来说,组织吸收维生素 B1 的量更多(13)

  《英国国家儿童处方集》(BNFC)推荐用于治疗其他代谢性疾病包括先天性乳酸酸中毒时,硫胺素可口服或按如下剂量 30 min 以上缓慢静脉注射给药(14)

 1. 大于 1 个月:每日 50~200 mg,单次或分 2~3 次给药,可酌情调整;

 2. 1 个月~18 岁:每日 100~300 mg,单次或分 2~3 次给药,可酌情调整,如有需要甚至可给药达 2 g/d。

  Wernicke-korsakoff 综合征是维生素 B1 缺乏的一种临床表现,尤其见于酗酒者,饥饿或者长时间禁食或持续性呕吐也可发生。典型的 Wernicke 脑病包括精神错乱、共济失调、眼肌麻痹及眼球震颤。眼肌麻痹和共济失调可先于精神症状发生。因有猝死和虚脱的风险,且为了预防中枢神经系统的不可逆损伤,因此该病的早期确诊和治疗显得尤为重要。

  Wrenn KD. et al 以及 Thomson AD. et al 的研究表明,肠外治疗对预防和治疗 Wernicke 脑病是非常必要的。对于此病,用肠外维生素 B1 治疗时,应首选静脉注射,以确保足够的吸收,且推荐高剂量。

  尽管维生素 B1 的最佳剂量仍未确定,但常见的有 500~700 mg,每日 3 次,连续 2 日;也有推荐日剂量达 1 g 的方案。预防性给药更适合于那些具有维生素 B1 高度缺乏风险的患者,如酗酒和营养不良者。通常肌内或静脉给药,每日 250 mg,连续 3~5 天(5)

  静脉使用维生素 B1 治疗各种疾病的相关报道还有很多,比如慢性偏头疼(15)、异环磷酰胺脑病(16)等。但是目前国内的说明书未提及静脉给药,因此静脉给药为超说明书用法,应按超说明书相关规定执行。

  综上,鉴于目前国内的医疗环境,建议严格按照说明书使用,因为肌内注射也可以很快的吸收。如遇紧急情况,可考虑使用静脉注射,但须取得家属的同意并签署超说明书用药知情同意书。

参考文献:

  1.  《新编药物学》第 17 版;

  2. 药品说明书;

  3. 《中国医师药师临床用药指南》第 2 版;

  4. 《中华人民共和国药典》2015 版第二部;

  5. 《马丁代尔药物大典》(原著第 37 版);

  6.  Johri S. et al. Anaphylaxis from intravenous thiamine--long forgotten? Am J Emerg Med. 2000 Sep;18(5):642-3.

  7. Fomin AT. A case of anaphylactic shock following an intravenous injection of vitamin B1. Feldsher Akush. 1966;31(10):32.

  8. Reingold IM. Sudden death following intravenous injection of thiamine hydrochloride. J Am Med Assoc. 1946 Feb 23;130:491.

  9. Charonnat R. et al. Research on shock induced by intravenous injections of vitamin B1. Ann Pharm Fr. 1953 Jan;11(1):17-30.

  10. Kawasaki T. et al. A case of anaphylactic shock due to intravenous thiamine hydrochloride. Jpn J Med Sci Biol. 1962 Jun 10;51:246-52.

  11. Juel J. et al. Anaphylactic shock and cardiac arrest caused by thiamine infusion. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-009648.

  12.  Wrenn KD. et al. Is Intravenous Thiamine Safe? Am J Emerg Med. 1992 Mar; 10(2):165.

  13. Drewe J. et al. Effect of intravenous infusions of thiamine on the disposition kinetics of thiamine and its pyrophosphate. J Clin Pharm Ther. 2003 Feb; 28(1): 47-51.

  14. 《英国国家儿童处方集》(BNFC)2009 版;

  15.  Prakash S. et al. Chronic Migraine Responding to Intravenous Thiamine: A Report of Two Cases. Headache. 2016 Jul; 56(7):1204-9.  

  16. Buesa JM. et al. Treatment of Ifosfamide Encephalopathy with Intravenous Thiamin. Clinical Cancer Research. Clin Cancer Res. 2003 Oct 1; 9(12):4636-7.

编辑:湖南药学会管理员

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